來(lái)源時(shí)間為：2024-04-19
?
2024年2月4日9時(shí)26分許，柳東新區(qū)柳州市久日工程機(jī)械有限公司發(fā)生一起起重傷害事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約102萬(wàn)元。
依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《柳州市人民政府關(guān)于進(jìn)一步明確生產(chǎn)安全事故調(diào)查處理權(quán)限的通知》等有關(guān)法律法規(guī)，成立了由柳州市應(yīng)急管理局牽頭，市公安局、市工信局及市總工會(huì)派員組成的柳州市久日工程機(jī)械有限公司“2·4”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱事故調(diào)查組），全面負(fù)責(zé)事故調(diào)查工作。同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)委監(jiān)委介入事故調(diào)查。
事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”的原則，深入開(kāi)展各項(xiàng)調(diào)查工作。通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議，針對(duì)事故暴露出的問(wèn)題提出了整改防范措施，形成事故調(diào)查報(bào)告如下：
一、事故基本情況
（一）事故發(fā)生單位情況
柳州市久日工程機(jī)械有限公司，成立于2008年04月03日，法定代表人李某龍，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為914502006724XXXXXX（1-1），類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），住所為柳州市雒容鎮(zhèn)竹桐路7號(hào)，經(jīng)營(yíng)范圍為：工程機(jī)械配件、微型汽車(chē)配件、汽車(chē)車(chē)廂及零部件生產(chǎn)、銷(xiāo)售，鋼結(jié)構(gòu)生產(chǎn)、銷(xiāo)售及服務(wù)；自有場(chǎng)地租賃；道路貨物運(yùn)輸。
（二）事故發(fā)生地點(diǎn)情況
???柳州市久日工程機(jī)械有限公司下料5車(chē)間，車(chē)間共有4臺(tái)等離子切割機(jī)（以下簡(jiǎn)稱切割機(jī)）、4臺(tái)火焰切割機(jī)、7臺(tái)2.8T起重機(jī)，3臺(tái)10T起重機(jī)。該車(chē)間主要生產(chǎn)工藝為上板、編程、下料、收料等。從北至南依次為1-4號(hào)等離子切割機(jī)、5-8號(hào)火焰切割機(jī)，事故發(fā)生地點(diǎn)位于1號(hào)切割機(jī)與余料堆放區(qū)之間，5-7號(hào)2T電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機(jī)停在余料堆放區(qū)上方，1號(hào)切割機(jī)鋼板板材上留有一頂安全帽和一副手套。
（三）事故起重機(jī)、操作人員及吊索具、吊物情況
1.發(fā)生事故起重機(jī)情況
發(fā)生事故的起重機(jī)為電動(dòng)葫蘆門(mén)式起重機(jī)，設(shè)備型號(hào)MH2.8t-13.85mA3，制造單位河南省三重起重機(jī)有限公司，起升高度5.06m，額定起重量2.8t，設(shè)備代碼427041507202011420。河南省三重起重機(jī)有限公司出具了《起重機(jī)械產(chǎn)品質(zhì)量證明書(shū)》和《起重機(jī)械產(chǎn)品合格證》。操作人員在地面通過(guò)手持電動(dòng)遙控器吊運(yùn)吊物。
2.發(fā)生事故起重機(jī)操作人員情況
2023年12月5日，柳州市久日工程機(jī)械有限公司與韋某簽訂《勞動(dòng)合同》（合同編號(hào)：2319）。合同有效期自2023年12月5日起至2024年12月4日止，工作崗位為普工。12月15日，韋某參加了柳州市久日工程機(jī)械有限公司組織的《新員工安全培訓(xùn)班》，并進(jìn)行了《三級(jí)安全教育（公司級(jí)）》和《安全生產(chǎn)測(cè)試》考試。根據(jù)特種設(shè)備作業(yè)相關(guān)法規(guī)
，韋某不需要取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》。
3.發(fā)生事故起重機(jī)吊索具情況
發(fā)生事故時(shí)使用的吊索具為自制的單肢環(huán)眼吊鉤，分別由1個(gè)主環(huán)、10個(gè)小連接環(huán)和1個(gè)環(huán)眼吊鉤組成，總長(zhǎng)度約90cm。主環(huán)與連接環(huán)、連接環(huán)與環(huán)眼吊鉤是通過(guò)焊接連接。環(huán)眼吊鉤未設(shè)立防止吊物意外脫鉤閉鎖裝置，索具與吊物的聯(lián)結(jié)穩(wěn)定性僅依靠吊物的自身重心來(lái)保持，重心發(fā)生變化時(shí)，索具與吊物的連接極易導(dǎo)致吊物脫鉤或墜落。（見(jiàn)圖1）
圖1事故發(fā)生時(shí)環(huán)眼吊鉤及吊運(yùn)鋼材余料時(shí)的系掛方式
4.發(fā)生事故起重機(jī)吊運(yùn)的吊物情況
發(fā)生事故時(shí)吊運(yùn)的吊物是2號(hào)切割機(jī)切割鋼材后剩下2塊余料，每塊余料長(zhǎng)度約3.6m、寬度約2m、厚度約1cm，2塊余料總重約0.23t。
（三）事故現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)情況
事故發(fā)生地位于柳州市柳東新區(qū)雒容鎮(zhèn)竹桐路柳州市久日工程機(jī)械有限公司下料5車(chē)間，5車(chē)間東面有4臺(tái)等離子切割機(jī)、4臺(tái)火焰切割機(jī)，事故發(fā)生在1號(hào)等離子切割機(jī)與余料堆集區(qū)之間。5車(chē)間視頻監(jiān)控?cái)z像頭安裝在北門(mén)左上方。（見(jiàn)圖2）
[1]
圖2下料5車(chē)間現(xiàn)場(chǎng)示意圖
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
???2024年2月4日，柳州市久日工程機(jī)械有限公司下料5車(chē)間員工韋某在2號(hào)切割機(jī)進(jìn)行鋼材切割作業(yè)。9時(shí)26分許（車(chē)間監(jiān)控視頻顯示時(shí)間為9時(shí)2分，比標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間慢24分鐘，以下時(shí)間均為標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間），韋某操作5-7號(hào)起重機(jī)，用單肢環(huán)眼吊鉤（未設(shè)立閉鎖裝置）鉤住2號(hào)切割機(jī)切割完的2塊鋼材余料（未綁縛牢固），從2號(hào)切割機(jī)臺(tái)面吊運(yùn)至余料堆放區(qū)。行走至1號(hào)切割機(jī)與余料堆放區(qū)之間時(shí)，韋某站在門(mén)式起重機(jī)下方，左腳踩在1號(hào)切割機(jī)西側(cè)防護(hù)欄上，右腳踩在1號(hào)切割機(jī)工作臺(tái)邊緣，操作遙控器把吊運(yùn)的鋼材余料放置在余料堆的過(guò)程中，鋼材余料突然從吊鉤處脫落，向1號(hào)切割機(jī)方向傾倒，把韋某壓倒在1號(hào)切割機(jī)工作臺(tái)面上。（見(jiàn)圖3）
圖3事故發(fā)生時(shí)，韋某操作狀態(tài)及鋼材余料長(zhǎng)度、寬度和重量
（二）事故應(yīng)急處置情況
9時(shí)56分許，3號(hào)切割機(jī)操作工吳某發(fā)現(xiàn)韋某被鋼材余料壓到，就馬上通知1號(hào)切割機(jī)操作工韋某海、4號(hào)切割機(jī)操作工梁某興，梁某興操作5-7號(hào)起重機(jī)遙控器吊離壓在韋某身上鋼材余料。吳某向車(chē)間主任唐某波、生產(chǎn)部副總經(jīng)理張某玉報(bào)告。張某玉撥打120急救電話，并組織現(xiàn)場(chǎng)救援處置工作。10時(shí)16分，120醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展救治，隨后將韋某送到廣州市婦女兒童醫(yī)療中心柳州醫(yī)院醫(yī)治。2月5日10時(shí)50分許，韋某因失血性休克經(jīng)醫(yī)護(hù)人員搶救無(wú)效死亡。
接到事故報(bào)告，柳州市應(yīng)急管理局和柳東新區(qū)管委會(huì)等相關(guān)部門(mén)迅速派人趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、收集證據(jù)等事故調(diào)查和善后處理工作�，F(xiàn)場(chǎng)救援處置得當(dāng)，信息報(bào)送準(zhǔn)確及時(shí)，善后處理工作有序有效。
三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失
姓名
傷害程度
性別
年齡
戶籍
所在地
職業(yè)
（工種）
直接經(jīng)濟(jì)
損失
韋某
死亡
男
40歲
廣西鹿寨
普工
約102萬(wàn)元
四、事故發(fā)生的原因和性質(zhì)
??（一）事故直接原因
1.韋某操作起重機(jī)吊運(yùn)吊物時(shí)未按規(guī)定[2]保持安全距離；未按規(guī)定[3]將吊物綁縛牢固，吊物脫鉤傾倒砸到韋某致其死亡。
2.吊運(yùn)吊物的環(huán)眼吊鉤未按規(guī)定[4]設(shè)置防止吊物意外脫鉤閉鎖裝置。
（二）事故間接原因
柳州市久日工程機(jī)械有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位制定的《行車(chē)安全操作規(guī)程》[5]，將吊物綁縛牢固；吊裝作業(yè)未按規(guī)定[6]安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋某吊裝作業(yè)時(shí)未按規(guī)定保持安全距離和未按規(guī)定綁縛吊物的事故隱患。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，柳州市久日工程機(jī)械有限公司“2·4”一般起重傷害事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。
五、事故責(zé)任認(rèn)定及處理建議
柳州市久日工程機(jī)械有限公司安全生產(chǎn)管理不到位，未督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位制定的《行車(chē)安全操作規(guī)程》，將吊物綁縛牢固；違反規(guī)定使用未設(shè)置防止吊物意外脫鉤閉鎖裝置的環(huán)眼吊鉤；吊裝作業(yè)未按規(guī)定安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)管理；未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除韋某吊裝作業(yè)時(shí)未按規(guī)定保持安全距離和未按規(guī)定綁縛吊物的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。
李某龍?柳州市久日工程機(jī)械有限公司法定代表人兼總經(jīng)理，未嚴(yán)格實(shí)施本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程；未及時(shí)消除韋某吊裝作業(yè)時(shí)未按規(guī)定保持安全距離和未按規(guī)定綁縛吊物的事故隱患，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。
莫某杰?柳州市久日工程機(jī)械有限公司安全生產(chǎn)管理人員，未及時(shí)制止韋某吊裝作業(yè)時(shí)未按規(guī)定保持安全距離和未按規(guī)定綁縛吊物的行為，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議由柳州市應(yīng)急管理局依法依規(guī)對(duì)其給予行政處罰。
韋某?柳州市久日工程機(jī)械有限公司起重機(jī)操作員，操作起重機(jī)吊運(yùn)吊物時(shí)未按規(guī)定保持安全距離和未按規(guī)定將吊物綁縛牢固，吊物脫鉤傾倒致其死亡，對(duì)事故的發(fā)生負(fù)有責(zé)任。因其在事故中死亡，建議不追究其責(zé)任。
?六、事故整改和防范措施
柳州市久日工程機(jī)械有限公司要落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，嚴(yán)格按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)做好各類(lèi)安全防護(hù)保障措施。進(jìn)行吊裝、動(dòng)火等危險(xiǎn)作業(yè)時(shí)，按要求安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。健全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，認(rèn)真開(kāi)展作業(yè)場(chǎng)所危險(xiǎn)因素分析，采取技術(shù)和管理措施，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。加強(qiáng)對(duì)從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)，督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程，杜絕類(lèi)似事故再次發(fā)生。 ???
?
?
???
柳州市久日工程機(jī)械有限公司
“2·4”一般起重傷害事故調(diào)查組 ??
?2024年4月3日
?
?
?
[1]《特種設(shè)備作業(yè)人員考核規(guī)則》（TSGZ6001-2019）：起重機(jī)械作業(yè)人員考試大綱：J1范圍從事起重機(jī)司索作業(yè)人員、起重機(jī)械地面操作人員和遙控作業(yè)人員、桅桿式起重機(jī)和機(jī)械式停車(chē)設(shè)備的司機(jī)不需要取得《特種設(shè)備作業(yè)人員證》，使用單位可參照本大綱的內(nèi)容，對(duì)相關(guān)人員的從業(yè)能力進(jìn)行培訓(xùn)和管理。
[2]柳州市久日工程機(jī)械有限公司組織的《新員工安全生產(chǎn)培訓(xùn)》培訓(xùn)內(nèi)容：行車(chē)安全操作要點(diǎn)：1、行車(chē)軌道區(qū)域均為危險(xiǎn)區(qū)。不得在車(chē)間的行車(chē)軌道上站立、行走或停留。起吊時(shí)特別注意：3、起吊過(guò)程中，注意力要集中，同時(shí)要保持安全距離。
[3]柳州市久日工程機(jī)械有限公司制定的《行車(chē)安全操作規(guī)程》第3.13.（3）條：3.13?行車(chē)工必須認(rèn)真做到“十不吊”：（3）吊繩和附件捆縛不牢，不符合安全要求不吊。?
[4]《起重機(jī)械安全規(guī)程規(guī)范?第1部分：總則》（GB6067.1--2010）第4.2.2.3條：當(dāng)使用條件或操作方法會(huì)導(dǎo)致重物意外脫鉤時(shí)，應(yīng)采用防脫繩帶閉鎖裝置的吊鉤。?
《起重機(jī)械安全技術(shù)規(guī)程》（TSD-51-2023）第2.5.3.1.（5）條：使用條件或操作方法可能會(huì)導(dǎo)致物品意外脫鉤時(shí)，吊鉤應(yīng)當(dāng)裝設(shè)防物品意外脫鉤的裝置。
《起重機(jī)械吊具與吊索安全規(guī)程》（LD48-93）第7.1.2.4條：環(huán)眼吊鉤應(yīng)設(shè)有防止吊重意外脫鉤的
文章來(lái)源于：http://m.xinchangits.cn 機(jī)械網(wǎng)
網(wǎng)站內(nèi)容來(lái)源于網(wǎng)絡(luò)，其真實(shí)性與本站無(wú)關(guān)，請(qǐng)網(wǎng)友慎重判斷
